Al Comune di
S.LUCIA DI PIAVE

OGGETTO: Richiesta istallazione dosso rallentatore per limitare la velocità di transito nella via ________________  .

Il sottoscritto	
Con domicilio fiscale/nato-a	in Via	civ	
telefono n°              Cell.                    indirizzo e-mail 
CHIEDE
all’Amministrazione Comunale l’installazione di un dosso rallentatore in via  __________________ per la seguente motivazione: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

S.Lucia di Piave, li	
IL RICHIEDENTE

Allegati:
-Planimetria con indicata la posizione della zona interesata e/o fotografie del luogo .